SCHEDA DI REGISTRAZIONE
Studio Medico/Azienda
Paziente
DATI ANAGRAFICI
Cognome*
Nome*
Ragione sociale*
Medico Curante*
Partita IVA*
Ambito medico*
Ginecologia
Odontoiatria
Laboratorio
Azienda Sanitaria
Farmacia
ALTRO
Medicina di precisione
SEDE LEGALE
Nazione*
AUSTRIA
BELGIO
BULGARIA
CIPRO
CROAZIA
DANIMARCA
ESTONIA
FINLANDIA
FRANCIA
GERMANIA
GRAN BRETAGNA E IRLANDA DEL NORD
GRECIA
IRLANDA=EIRE
ITALIA
LETTONIA
LITUANIA
LUSSEMBURGO
MALTA
PAESI BASSI
POLONIA
PORTOGALLO
REPUBBLICA CECA
ROMANIA
SLOVACCHIA
SLOVENIA
SPAGNA
SVEZIA
SVIZZERA
UNGHERIA
Indirizzo*
Città*
Provincia*
CAP*
SEDE OPERATIVA
(se diversa dalla sede legale)
Nazione
AUSTRIA
BELGIO
BULGARIA
CIPRO
CROAZIA
DANIMARCA
ESTONIA
FINLANDIA
FRANCIA
GERMANIA
GRAN BRETAGNA E IRLANDA DEL NORD
GRECIA
IRLANDA=EIRE
ITALIA
LETTONIA
LITUANIA
LUSSEMBURGO
MALTA
PAESI BASSI
POLONIA
PORTOGALLO
REPUBBLICA CECA
ROMANIA
SLOVACCHIA
SLOVENIA
SPAGNA
SVEZIA
SVIZZERA
UNGHERIA
Indirizzo
Città
Provincia
CAP
LINGUA E CONTATTI
Lingua*
Italiano
Inglese
Telefono*
Fax
Cellulare
Referente
Telefono refer.
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